All. 4 – Domanda

                                                                                   

 

                                                                                Al Direttore

                                                                               dell’Archivio di Stato di Pesaro

                                                                              Via della Neviera, 44

                                                                               61121   PESARO

 

 

 

Con riferimento al bando di assegnazione per il servizio di casierato, pubblicato sulla rete Intranet del Ministero in epigrafe citato, in data ………………., con protocollo n. ……….., il/la sottoscritto/a:

 

NOME: …………………………………………

 

COGNOME: ……………………………………

 

NATO/A a: ………………………………………..…………  (prov.: ……)            il: ……/……/…………..

 

Presenta domanda per l’assegnazione del servizio citato, e del relativo alloggio e dichiara di:

 

a)      appartenere ai ruoli del Ministero dei beni e delle attività culturali e del turismo con inquadramento in profilo professionale appartenente all’area II – Vigilanza, con contratto T.I. e prestazione lavorativa a tempo pieno;

b)      avere un’anzianità di servizio uguale/superiore ad anni 3 (tre);

c)      essere psico-fisicamente idoneo all’incarico da ricoprire, come da allegata certificazione rilasciata dal medico competente, dott. ………………….…………………………………….……, accreditato presso il proprio ufficio di appartenenza ………………………………………………………..;

d)      non aver subito condanne penali negli ultimi cinque anni a far data da oggi e di non essere oggetto di procedimenti penali né di sanzioni disciplinari gravi;

e)      che il sottoscritto e gli altri componenti del nucleo familiare non sono titolari di proprietà immobiliari ad uso abitativo, né di usufrutti della medesima natura ubicati nell’ambito territoriale del Comune e/o della Provincia dell’Istituto presso il quale il sottoscritto chiede di prestare servizio;

f)       di avere il parere favorevole del Capo dell’Istituto nel caso in cui si trovi nella posizione di custode casiere.

 

Dichiara, inoltre, ai fini della formazione della graduatoria, e per il calcolo dei relativi coefficienti di valutazione, di trovarsi nelle sotto specificate condizioni:

1)        anzianità di servizio: anni ……..

2)        attuali condizioni locative ………………………………………………………………………………..………………………………..

3)        reddito del proprio nucleo familiare, come da copie allegate delle dichiarazioni dei redditi e/o dei modelli CUD, pari a € ……………………………..

4)        componenti del nucleo familiare, come da stato di famiglia allegato (rilasciato in data …../…../2……..) pari a n. …… .

 

Il presente modello, dal/dalla sottoscritto/a debitamente compilato in ogni sua parte, costituisce un’auto dichiarazione resa ex D.P.R. 28.12.2000 n. 445.

 

                    Firma

 

                            Sig./Sig.a: ……………………………………….………………………………..

 

 

……………….………., lì ………………………….

 

 

All.ti  n. ………

All. 4 domanda pdf versione stampabile

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